Гастроэзофагеально – рефлюксная болезнь у больных саркоидозом легких и внутригрудных лимфатических узлов

Резюме: Заболевания системы пищеварения встречаются у 24,1 % больных саркоидозом лёгких и внутригрудных лимфатических узлов,  ГЭРБ диагностирована у 8,02 % больных. Наличие ГЭРБ интенсифицирует респираторную симптоматику, обуславливает бронхиальную обструкцию. Компенсация рефлюксной болезни нивелирует усиление респираторных  симптомов, связанных с заболеваниями желудочно – кишечного тракта.

Ключевые слова: гастроэзофагельно – рефлюксная болезнь, саркоидоз лёгких и внутригрудных лимфатических узлов, болезни системы пищеварения.

Заболевания органов пищеварения при саркоидозе  легких и внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) изучены недостаточно. В настоящее время опубликованы немногочисленные работы, касающиеся  течения заболевания с поражением желудочно – кишечного тракта (ЖКТ) (1-4). Поражение слюнных желез встречается у 6% больных саркоидозом (5,6), пищевода у 0,5 – 1% больных (7), поджелудочной железы  0,1 – 0,5 % (8,9). Эпителиоидные неказефицирующие гранулемы в слизистой  желудка  встречаются у 1- 2% больных саркоидозом (10,11), саркоидное поражение легких и печени у 15 – 70 % больных (12- 16). Опубликованы единичные наблюдения усиления респираторных симптомов при наличии гастроэзофагельно – рефлюксной болезни (ГЭРБ) (17). Отмечено латентное течение саркоидного поражения слизистой тонкого и толстого кишечника, проявляющееся только при развитии желудочно – кишечного кровотечения (17,18). Исходы саркоидоза с экстраторакальными проявлениями различны: от катарального  воспаления слюнных желез (5),  до язвенного поражения антрального отдела желудка (10) и непроходимости  толстого кишечника (2,3). Различная частота саркоидного поражения ЖКТ, различные исходы этого заболевания обуславливают необходимость изучения проблемы сочетанного поражения желудочно – кишечного тракта у больных саркоидозом легких и ВГЛУ. До сих пор  остаются неизученными особенности взаимосвязи гастроэнтерологических заболеваний при саркоидозе, в том числе и ГЭРБ, возможности взаимного влияния этих состояний, что делает актуальным дальнейшее изучения этой проблемы.

Цель исследования:  Изучение характера  взаимосвязи одновременно протекающих саркоидоза лёгких и ВГЛУ и  заболеваний ЖКТ.

Критерии включения в исследование:  

1. Взрослые  пациенты обоего пола от 15 до 70 лет.

2. Пациенты с характерной для саркоидоза лёгких и ВГЛУ рентгенологической картиной и морфологическим подтверждением диагноза (обнаружение  эпителиоидно – клеточных гранулем).

3. Согласие больного на проведение исследования, в том числе  на выполнение инвазивных методик  (эзофагогастродуоденоскопия, колоскопия, суточная РН метрия кардиопищеводной зоны).

Критерии исключения:

1. Наличие в анамнезе одного из перечисленных заболеваний (бронхоэктатическая болезнь, хроническая обструктивная болезнь лёгких, бронхиальная астма, фиброзирующий альвеолит, экзогенный аллергический альвеолит, кифоз и сколиоз грудной клетки, туберкулез органов дыхания,  онкологические заболевания любой локализации).

2. Наличие обострения  хронического заболевания (хронический тонзиллит,  хронический пиелонефрит и др.), способные исказить результаты исследования.

3. Грибковые заболевания легких.

4. Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии.

5. Неуточненные на момент скрининга диссеминированные процессы.

Методы исследования: клинический и биохимический анализы крови, анализ мокроты, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, ФВД, бодиплетизмография, исследование диффузионной способности легких, КТ органов грудной клетки, ФБС с анализом БАЛ, колоноскопия,  ЭГДС, УЗИ органов брюшной полости,  морфологическое исследования биоптатов слизистой желудка и 12 перстной кишки с цитологическим выявлением Helicobacter pilory. Для диагностики ГЭРБ использовалось суточная РН метрия кардиопищеводной зоны с использованием  ацидометрического комплекса «Гастроскан – 24». При статистической обработке материала проводили проверку на нормальность распределения групп (метод Литвина). Для сравнения средних величин и выявления статистических различий между выборками использовали критерий Стьюдента.  Для трактовки клинических симптомов, аускультативных признаков использовалась трехбалльная шкала оценки.

Оценка выраженности симптомов в баллах:

1. Одышка: 0 баллов – отсутствие симптома, 1 балл – минимальное проявление признака, не ограничивающего активность, 2 балла – выраженное проявление признака, ограничивающего активность, 3 балла - симптом резко ограничивает активность.

2. Кашель: 0 баллов – отсутствие симптома, 1 балл – только утром, 2 балла – редкие эпизоды (2-3) в течение дня,  3 балла – частые  эпизоды (более 3раз)  в течение дня.

3. Сухие хрипы: 0 баллов – отсутствие симптома, 1 балл – единичные, исчезающие при покашливании,  2 балла – единичные, постоянные, 3 балла – множественные, постоянные.

4. Влажные хрипы:  0 - отсутствие симптома, 1 единичные,  не исчезающие при подкашливании,  2- небольшое кол – во в подлопаточных отделах, постоянные, 3 - значительное кол – во в подлопаточных отделах, постоянные.

5. Количество отделяемой мокроты: 0 баллов – отсутствие симптома, 1- балл – скудное количество, не постоянной симптом, 2- балла – скудное количество, постоянно,  3 - балла – умеренное количество (до 50 мл) в течение дня.

6. Экспираторное диспноэ:  0- баллов – отсутствие симптома, 1 балл – иногда, 1 раз в два – три дня,  2 балла – 1 раз в неделю, 3 балла – ежедневно.

7. Диспепсические симптомы: 0 баллов – отсутствие симптома, 1 балл – умеренная выраженность, 2 балла – средняя его  выраженность, 3 балла -  тяжелый симптом (признак).

В исследование включено 112 больных  саркоидозом лёгких внутригрудных лимфатических узлов. Первую (основную группу) составили 27 пациента саркоидозом  легких и внутригрудных лимфатических узлов с наличием заболеваний ЖКТ (12 мужчин,  15 женщин, средний возраст 48,4±0,6 лет, длительность заболевания 7,8±0,3 лет, индекс курения 17,1±0,8 пачко/лет. Вторую группу составили 85 пациентов саркоидозом и ВГЛУ без признаков заболеваний желудочно – кишечного тракта (43 мужчины, 42 женщины, средний возраст 53,9 ±1,1 лет, длительность заболевания 8,4±0,6 лет, индекс курения 15,9±0,4 лет.

Результаты и обсуждение:

Заболевания системы пищеварения имелись у четверти  обследованных больных (у 27  из 112 больных или 24,1%). У 8 больных саркоидозом заболевания пищеварительной системы впервые диагностированы в процессе  исследования. Они были представлены единственным случаем первично – диагностированной язвенной  болезнью 12 – перстной кишки, двумя случаями язвенной болезни желудка, пятью наблюдениями ГЭРБ. Хронические заболевания ЖКТ регистрировались у 15 больных:  у четырех из них регистрировались обострения язвенной болезни желудка и сопутствующего  ей хронического гастрита, у двух -  обострение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и хронического холецистита, у трёх - хронического панкреатита. То есть, у  22 из 27 больных саркоидозом лёгких и ВГЛУ  наблюдались болезни верхних отделов ЖКГ: ГЭРБ, хронический гастрит, впервые диагностированная язвенная болезнь желудка и ДПК, обострение хр. язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки.

ГЭРБ диагностирована у пяти  больных:  у 2 – х из них рефлюксная болезнь являлась отражением впервые диагностированной язвенной болезни язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки, у трёх пациентов она сочеталась с обострением хронических форм язвенной болезни.  Эти больные предъявляли  жалобы на изжогу (интенсивность симптома 2,2±0,3 балла),  тошноту (1,6±0,2 балла), отрыжку воздухом (1,4±0,5 балла), горечь в горизонтальном положении тела (1,3±0,3 балла), гастралгию после приема лекарств (1,2±0,2 балла).

По результатам ацидометрического исследования ГЭРБ диагностирована еще у четырех больных. У них  отсутствовали диспепсические симптомы, однако наличие  приступообразного кашля и диспноэ, преимущественно в ночное время, потребовало проведения  суточной РН метрии кардиопищеводной зоны для диагностики латентной ГЭРБ.  При ЭГДС выявлены признаки катарального эзофагита, хронического гастрита 1 – 2 степени воспаления. Таким образом, встречаемость ГЭРБ у больных саркоидозом суммарно (клинически, эндоскопически, по данным ацидометрии кардиопищеводной зоны) составила 8,03 %.

Результаты суточной РН метрии кардиопищеводной зоны  представлены в таблице №1.

Таблица № 1 Показатели   ацидометрического исследования у больных саркоидозом лёгких и внутригрудных лимфатических узлов,  n = 112.

Критериями диагностики гастроэзофагеально – рефлюксной болезни является снижение РН пищевода ниже 4,0 ед в течение более чем часа за время исследования (или более 4,2 % от 24 часов) и более чем 46 рефлюксов в течение суток. 

Повышение этих  интегральных  показателей  суточного  РН - мониторинга    зарегистрировано  у  пациентов  первой группы: продолжительность  закисления  терминального отдела пищевода  4,8±0,1%, общее числа рефлюксов 49,9±1,1. У пациентов второй группы  продолжительность забросов соляной кислоты в терминальный отдел пищевода не превышают часа в течение суток наблюдения (3,7±0,2 %), общее число рефлюксов в пределах  физиологических  колебаний   47,6 ± 0,9.

В  процессе  исследования  получены   неизвестные  ранее  данные  взаимосвязи  ГЭР  и  саркоидоза,  оцениваемые  по  показаниям “ Гастроскан - 24”:  продолжительность  снижения   РН  менее 4,0 в %  в  вертикальном  и  горизонтальном  положении, число  рефлюксов  более  5  мин,  длительность  самого  продолжительного рефлюкса.

Продолжительность  снижения  РН  менее  4,0 %  в  вертикальном  положении  (норма менее 4,8 %) свидетельствует  о  степени  дневного  закисления  нижнего  отдела  пищевода,  так  как  суточный  РН  мониторинг  проводится  в  вертикальном  положении  тела  и  может  предположить  медикаментозно - индуцирование  рефлюкса  после  приема таблетированных медикаментов, в том числе  пероральных  бронхолитиков  в  дневное  время.

Продолжительность  ацидофикации  дистального  отдела  пищевода  в  горизонтальном  положении,  также во  время ночного  сна (суммарно менее 3,5 %)  наряду  с  респираторными симптомами  объясняют  роль  ГЭР  в  качестве триггера  приступов  диспноэ в  ночной  период.

Увеличение числа  рефлюксов продолжительностью  более  5  мин  и  удлинение самого  продолжительного  рефлюкса  свидетельствует  о  гипотонии  нижнего  пищеводного  сфинктера,  снижении  пищеводного  клиренса  и   гипомоторной  дискинезии  пищевода.

Таким  образом,  выявлены  не  только функциональные  нарушения  дистального  отдела  пищевода,  но и с  учетом  данных  эндоскопического  исследования,  также и  органические  изменения  нижнего  отдела  пищевода.

Вагусный механизм развития бронхиальной обструкции подтверждается при анализе результатов функционального обследования. Они представлены в таблице № 2.

В этой сводной таблице отражены клинические симптомы, аускультативные феномены, показатели спирометрии и диффузионной способности легких больных саркоидозом лёгких и внутригрудных лимфатических узлов, сочетанных и не  сочетанных с заболеваниями желудочно – кишечного тракта.        

Таблица № 2. Показатели  клинического функционального исследования больных саркоидозом лёгких и внутригрудных лимфатических узлов с заболеваниями и без заболеваний ЖКТ, n = 112.

* -  различие показателей между аналогичными в группе с наличием заболеваний ЖКТ и без них у больных саркоидозом лёгких и внутригрудных лимфатических узлов статистически достоверно (p <0,05).

Анализ клинических симптомов свидетельствует о том, что у пациентов первой группы отмечалась более выраженная респираторная симптоматика, чем у больных второй группы. При наличии гастроэнтерологических  болезней по двум показателям: экспираторное диспноэ (2,2±0,1 балла), сухие хрипы (1,9±0,3) достигнуто статистически достоверное различие симптомов, в сравнении с аналогичными у пациентов саркоидозом при отсутствии заболеваний ЖКТ (p<0,05).

По другим показателям (кашель 1,85±0,6 балла в основной группе и 1,7±0,4 в группе сравнения); отделение мокроты (1,3±0,8) и соответственно  1,1±0,5 балла, одышка 2,0±0,3 и 1,8±0,4 балла, влажные хрипы 0,5±0,1 и 0,3±0,2 балла этой достоверности нет, однако общая тенденция преобладания симптомов у больных  с наличием заболеваний желудочно – кишечного тракта, чем без них, прослеживается и в этих случаях.

Анализ спирометрии показывает, что у больных саркоидозом лёгких и внутригрудных лимфатических узлов, имевших заболевания ЖКТ, значения ОФВ 1 и МСВ 25 статистически значимо ниже, чем аналогичные показатели у больных саркоидозом без гастроэнтерологических заболеваний.

При анализе бодиплетизмографии  у больных саркоидозом при наличии заболеваний ЖКТ отмечена лишь тенденция снижения диффузионной способности легких: отмечено снижение коэффициента диффузии, повышение значений общей ёмкости легких и соотношения ООЛ/ОЕЛ.

Данные функционального исследования свидетельствовали об умеренных обструктивных нарушениях, тенденции снижения диффузионной способности легких у больных первой группы. Большая интенсивность респираторных симптомов, обструктивные нарушения у пациентов ассоциированной патологии можно объяснить, в том числе, наличием гастроэзофагельано рефлюксной болезни.

Больные сочетанной патологией имели большую лекарственную нагрузку, чем больные саркоидозом без  неё  (доза системных стероидов 15,5±0,5 мг/сут в сочетанной группе и 10,2±0,2 мг/сут в группе больных без сочетания с заболеваниями системы пищеварения). Возможно, этим объясняется усиление симптомов ГЭРБ и развитие заболеваний кардиопищеводной зоны у больных саркоидозом, имевших заболевания желудочно – кишечного тракта.

Использование системных глюкокортикостероидов приводит к развитию язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, обострению хронических заболеваний, таких как гастрит, холецистит, панкреатит, гастроэзофагельно – рефлюксная болезнь. Наличие болезней желудочно – кишечного тракта ограничивало  возможность проведения терапии системными кортикостероидами.

Сравнительный анализ  клинических симптомов,  функциональных показателей  до и после лечения  гастро- эзофагеально рефлюксной болезни представлены в таблице № 3.

Таблица № 3. Показатели  клинического функционального исследования больных саркоидозом лёгких и внутригрудных лимфатических узлов до и после лечения ГЭРБ.

* -  различие показателей между аналогичными до и после лечения ГЭРБ  у больных саркоидозом лёгких и внутригрудных лимфатических узлов статистически достоверно (p <0,05).

В сводной таблице № 3 представлен сравнительный анализ клинических симптомов и функциональных показателей больных саркоидозом до и после лечения ГЭРБ. Из таблицы № 3 видно, что в результате терапии гастроэзофагельнорефлюксной болезни (курсовое назначение антацидов, ингибиторов протоновой помпы, прокинетиков в течение трех недель), отмечено уменьшение респираторных и диспепсических симптомов.  По двум респираторным симптомом (кашель, экспираторное диспноэ) и по двум гастроэнтерологическим  симптомам (изжога, тошнота) отмечено достоверное различие интенсивности признака. При анализе функциональных симптомов выявлено достоверное улучшение проходимости мелких бронхов (МСВ 25, прирос показателя + 14,4 %) и уменьшение  бронхиальной обструкции  (ОФВ 1, прирос показателя составил 16,6 %),  что подтверждает рефлюкс – индуцированный механизм развития бронхоконстрикции у этой категории больных.

Заключение:  В настоящем исследовании заболевания желудочно – кишечного тракта встречалось у четверти больных саркоидозом легких и внутригрудных лимфатических узлов (24,1 %),  ГЭРБ у 8,03 % больных.

Наличие  гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, ассоциированной с хроническим гастритом и язвенной  болезни желудка и 12 перстной кишки у больных саркоидозом, приводило к  усилению респираторной симптоматики (кашель, экспираторное диспноэ), увеличению степени бронхиальной обструкции.

Появление ГЭРБ, скорее всего, связано с влиянием лекарственной терапии саркоидоза.  Компенсация рефлюкса (антациды, ингибиторы протоновой помпы, прокинетики в течение 3 – х недель) уменьшает диспепсические и респираторные симптомы, улучшает функциональные показатели больных саркоидозом.

Своевременная диагностика гастроэнтерологических заболеваний, протекающих порой латентно, позволяет избежать развитие побочных эффектов лекарственной терапии саркоидоза и нивелировать усиление респираторных  симптомов, связанных с заболеваниями желудочно – кишечного тракта. 

Литература.

1. Визель А.А. «Саркоидоз// Монография. Серия монографий Российского Респираторного общества /Под ред А.Г. Чучалина. М. Атмосфера, 2010 г, с.  98 – 121.
2. Визель А, А.  Амиров Н. Б. Саркоидоз// Учебно – методическое пособие для слушателей послевузовского и дополнительного образования//Под  ред А.Г. Чучалина. Казань, 2010 г, 58 с.
3. Владимирова Е.Б, Романов В.В, Шмелев Е.И. Системные проявления саркоидоза.// Проблемы туберкулеза и болезни лёгких. 2006 г, №10, стр. 25 – 34.
4. Тюхтин Н.С, Ушакова М.Ф, Стогова Н.А, Гришаева Л.Н. Диспансерное наблюдение за больными саркоидозом// Научно – практический вестник Центрального Нечерноземья 2002 г №10, с. 25 -34.
5. Cakmak S.K. Gonul M, Gu I. U et al. Sarcoidosis involving the lacrimal, submandibular and parotid glands with panda sign. //Dermatol. Online J. 2009. Vol. 15. №3.
6. Mandel L., Wolinsky B, Chalom E. Treatment of refractory sarcoidal parotid gland swelling in preiously reported  unresporisive case. // J. Am. Dent. Assoc. 2005. Vol. 136 №9, P. 1282 - 1285.
7. Lukens F. J. Machicao V. I. et al. Esophageal sarcoidosis an unusual diagnosis. //J. Clin. Gastroenterol. 2002. Vol. 34. №1. P.54 –56.
8. Luchansky M, Bergman M, Salman H. Sarcoidosis – an  uncommon cause of pancreatic mass//Harefuah, 2004. Vol. 143. №6. P 401 - 403, 461 - 463.
9. Pohlmann A. Wabla nder A. Sarcoidosis – rare cause of an acute pancreatitis. // Z. Gastroenterol. 2006. Vol. 44. № 6. P.487 –490.
10. Herna ndez C.J. Gonza lez B. S. et  al. Pulmonary and gastric sarcoidosis: report of one case. // Rev. Med. Chil. 2009. Vol. 137. №7. P. 923 – 927.
11. Kaneki T, Koizumi T et al. Gastric sarcoidosis – a single polypoid appearance in the involvement. //Hepatogastroenterology,  2001. Vol. 48. № 40. P. 1209 – 1210.
12. Amarapurkar D. N., Patel N.D. Amarapurkar A. D. Hepatic sarcoidosis //Indian J. Gastroenterol. 2003. Vol 22. № 3. P.98 –100.
13. Bass N.M. Burroughs A.K. Scheuer P.J. et al. Cronic cholestasis due to sarcoidosis. //Gut. 1982. Vol  23. №5. P.417 –421.
14. Blich M. Edoute Y. Clinical manifestations of sarcoid liver disease. // Gastroenterol. Hepatol. 2004. Vol. 19. №7. P. 732 – 737.
15. Ganne – Carrie N, Go – nu I.M,  C, Ziol M et al. Sarcoidosis and liver. //Ann. Med. Interne.  2001. Vol.  152. №2, P. 103 – 107.
16. Meyer C.A. White C.S. Sherman K.E. Diseases of hepatopulmonary axis. //Radiographics. 2000. Vol. 20. №3, P. 687 -689.
17. Попова Е.И. «Кашель при интерстициальных заболеваниях лёгких»//  Журнал «Врач», 2008 г. №2, стр.12 – 15.
18. Моносарова М.Е. Поражение органов пищеварения при саркоидозе. //Новости медицины и фармации. Гастроэнтерология (434), 2012 г.